20 de marzo de 2014 - Más de cuatrocientos expertos se han reunido durante tres días en Santiago de Compostela en el marco del VII Congreso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), una reunión anual organizada con el objetivo de revisar, debatir y poner al día aquellos procesos y enfermedades infecciosas de interés clínico y formativo en la población pediátrica, así como su prevención y tratamiento. 

Entre otros temas, se ha presentado una actualización del Virus Respiratorio Sincitial (VRS), bajo el título de “Patrones de gravedad en la infección por virus respiratorio sincitial: ¿es el huésped, el virus…o ambos?” desarrollado por Asunción Mejías, infectóloga del Centro de Vacunas de Inmunología del Hospital de Columbus (Ohio). Este virus es el agente infeccioso responsable del mayor número de hospitalizaciones por infección del tracto respiratorio inferior y la causa más frecuente de bronquiolitis en lactantes y niños menores de 2 años[i], generando más del 70% de los casos de bronquiolitis[ii]. En España, casi el 60% de los niños han desarrollado la infección al año de edad, y casi el 80% a los dos años[iii]. Adicionalmente, existen estudios que han establecido y mostrado la relación de diferentes grupos de pacientes de riesgo con una mayor morbimortalidad frente al VRS: prematuros, cardiópatas, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares, neumopatías y pacientes con compromiso del sistema inmune. 

De acuerdo con A. Mejías, “a través de un estudio realizado en Canadá en 1994 por el grupo PICNIC se comprobó que la prematuridad, la displasia broncopulmonar y las cardiopatías son factores que predisponen a una mayor morbimortalidad por VRS, requiriendo ingresos en la unidad de cuidados intensivos, un mayor tiempo de estancia o soporte de ventilación mecánica. En base a este y otros estudios posteriores, la FDA aprobó el uso de inmunoprofilaxis con palivizumab para estos grupos de pacientes en 1998 y en 2003 para los pacientes con cardiopatías congénitas”. 

Y continuó, “posteriormente se han llevado a cabo otros estudios, retrospectivos, no aleatorizados, en lo que se ha visto que hay otros factores como los pacientes con enfermedades neuromusculares, pacientes con síndrome de Down, fibrosis quística, inmunodeficiencias o trasplantados que muestran un riesgo aumentado de enfermedad grave por VRS. En realidad, cualquier niño que tiene un cuadro malformativo o un síndrome se suele asociar con una enfermedad más grave y prolongada. Si bien la inmunoprofiliaxis no está aprobada en estos grupos especiales, por no tratarse de estudios aleatorizados y no tener estudios de farmacocinética, la prevención se hace de manera individualizada según la cobertura sanitaria y política hospitalaria”.

Factores de gravedad del VRS: Del conocimiento del perfil génico del VRS a su posible aplicación práctica clínica

De los niños que son hospitalizados por VRS, un 10-20% desarrollará un cuadro con gravedad suficiente para requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Aunque no se conoce completamente qué factores precipitan estos cuadros más graves, existe la presunción de que la combinación tanto de los factores virales como de la respuesta inmune del huésped probablemente contribuye a la gravedad de la enfermedad por virus respiratorio sincitial. 

De acuerdo con la investigadora Mejías, “este virus no solo evita el sistema inmune, sino que lo suprime; por una parte, cuando evaluamos a los lactantes en el cuarto de urgencias, resulta difícil determinar qué niños desarrollarán una enfermedad más grave y requieren ingreso hospitalario, pero además sabemos que el VRS no genera protección completa a largo plazo y sufrimos reinfecciones a lo largo de nuestra vida”. Por lo que subrayó, “existe, por tanto, una clara necesidad de comprender la respuesta inmune frente al VRS y cómo esto está relacionado con la progresión y gravedad de la patología, así como de las secuelas a largo plazo, como el desarrollo de asma”. 

Recientemente, el estudio Whole Blood Gene Expression Profiles to Assess Pathogenesis and Disease Severity in Infants with Respiratory Syncytial Virus Infection, de Mejías y colaboradores, publicado en Plos Medicineⁱⁱⁱⁱ ha podido demostrar, a través de la utilización de micoarrays para analizar los patrones de expresión genómica, que la respuesta inmune del huésped esta suprimida durante la fase aguda de la bronquiolitis y permanece alterada al mes de seguimiento, que los niños con VRS tienen un patrón de expresión genómica característico, que es diferente también de los afectados por el virus de la gripe o el rinovirus humano, por tanto, la gravedad de la enfermedad por VRS está asociada con la supresión de la respuesta inmune del huésped. Estos investigadores encontraron además un score molecular que se correlacionó no solo con la gravedad aguda de la bronquiolitis medida con un score de clínico de gravedad, sino también el score molecular pudo predecir la duración de hospitalización y duración de oxígeno en los lactantes hospitalizados.

De acuerdo con el estudio, estos hallazgos podrían tener una aplicación en la práctica clínica al utilizar los marcadores de gravedad en la bronquiolitis por VRS, permitiendo priorizar a aquellos niños con infecciones agudas en las vías respiratorias bajas, como una forma de triaje en los hospitales. Adicionalmente, este estudio también proporciona información sobre el estado del sistema inmune en los niños enfermos. De acuerdo con Asunción Mejías este trabajo concluye que "los perfiles de ARN de la sangre de los bebés con infecciones por VRS en las vías respiratorias inferiores permiten el diagnóstico específico, una mejor comprensión de la patogénesis de la enfermedad y la evaluación de la gravedad de la patología". Por ello, cree que su estudio "abre nuevas vías para el descubrimiento de biomarcadores y la identificación de potenciales dianas terapéuticas o preventivas”.

Respecto a la actividad de los anticuerpos monoclonales para inhibir la actividad del VRS, según la investigadora Mejías, “La proteína F (fusión) de superficie del VRS es uno de los mayores determinantes antigénicos del virus y genera la producción de anticuerpos neutralizantes. Recientemente se ha descubierto que la proteína F tiene dos formas la de prefusión (Pre-F, antes de que el virus se fusione a las células del epitelio respiratorio) y la de postfusión (Post-F, en la que el virus ya se ha fusionado con las células), lo cual constituye un hallazgo reciente muy relevante. Palivizumab ha sido tan eficaz porque se une y tiene actividad frente a la proteína F en sus dos formas y especialmente en la de prefusión”.

Retos en los pacientes vulnerables menores de dos años frente al Virus Respiratorio Sincitial

En palabras de Asunción Mejías, “sin duda, nuestro reto principal es poder desarrollar una vacuna que sea eficaz y segura en la población de alto riesgo, los lactantes menores de 6 meses, ya que debido en parte a la inmadurez de su sistema inmune, tienen riesgo de enfermedad más grave. Por otra parte, datos de un estudio reciente (estudio MAKI^iv) publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM), demuestra que si prevenimos esta primera infección grave con anticuerpos monoclonales, también se puede prevenir el desarrollo de sibilancias recurrentes/asma que se ha documentado en más de un 50% de lactantes después de la primera bronquiolitis por VRS”.