Madrid, 10 de octubre de 2013. Las terapias biológicas han supuesto una auténtica revolución terapéutica en el campo de la Reumatología, y aunque han aumentado el coste farmacológico, esa inversión se está compensando por dos motivos. “Se han reducido notablemente los ingresos hospitalarios y, sobre todo, la cirugía ortopédica y, por otra parte, existe una evidencia cada vez más clara de que están disminuyendo los costes indirectos y relacionados con la discapacidad laboral. Al tener mejor controlada la inflamación, los pacientes sufren menor invalidez, necesitan menos bajas laborales, etc. Por lo que es fundamental el uso individualizado de estas terapias, siempre teniendo en cuenta el beneficio del paciente”, según ha puesto de manifiesto el Dr. Jesús Tornero, jefe de Sección de Reumatología del Hospital Universitario de Guadalajara. 

Durante la Jornada por la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Español, organizada por la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el Dr. Tornero ha hecho hincapié en que “a medida que se va invirtiendo en costes farmacológicos se va reduciendo el coste de la discapacidad. Se ha demostrado que el tratamiento con terapia biológica durante 5 años consecutivos supone una reducción de la discapacidad que compensa el 40% de la inversión que se hace en la adquisición del fármaco”. Por eso, ha insistido en que el documento de optimización terapéutica presentado en este marco “va a contribuir a la sostenibilidad sin olvidar el beneficio de los pacientes”.

A su juicio, el uso de las terapias biológicas ha favorecido una mejor situación clínica para el paciente ya que han enseñado a medir bien la actividad de la enfermedad, a marcar un objetivo terapéutico y a jerarquizar las líneas de tratamiento. También han promovido un mejor uso de los fármacos clásicos; han supuesto un avance claro en el control clínico de la enfermedad puesto que los pacientes tienen menos dolor e inflamación, menos discapacidad, y mejor calidad de vida. Además, han sido capaces de frenar la progresión del daño estructural de las articulaciones (muchas veces irreversible) y controlar la inflamación crónica, disminuyendo así la comorbilidad cardiovascular.

Importancia del seguimiento

En opinión del Dr. Tornero, una de las armas que más ha demostrado el control de la enfermedad son las revisiones, un seguimiento estrecho y las visitas no dilatadas en el tiempo. Si se va a establecer una estrategia de optimización o de reducción de dosis o espaciamiento de la terapia, “el clínico debe estar especialmente alerta y debe revisar con frecuencia al enfermo porque si detectara en algún momento algún rebrote de la enfermedad tendría que volver a la dosis primitiva y a los intervalos posológicos habituales. En estas situaciones la vigilancia debe ser estrecha y protocolizada con técnicas de imagen para ver que no hay progresión del daño”.

En este sentido y en relación con las medidas adicionales de seguimiento de los pacientes optimizados, la Dra. Rosario García de Vicuña, jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), también ha indicado que “es fundamental contar con una consulta de Enfermería como soporte a la monitorización de los pacientes”. Y ha precisado que: “tras la optimización, es prudente hacer una revisión entre las 8 y 12 semanas posteriores. Cada desescalada de dosis debería hacerse con menos de 6 meses de intervalo, y no se plantea la suspensión del tratamiento si el paciente no lleva al menos un año controlado con esa dosis mínima de optimización”.

Eficiencia de las terapias biológicas en la práctica clínica

Con su experiencia, la Dra. García de Vicuña ha explicado su protocolo de reducción de dosis o espaciamiento para las diferentes terapias biológicas con la misma filosofía con la que se empezó a hacer con otros medicamentos, es decir, “pensando en poder mantener el buen control clínico del paciente y en evitar efectos secundarios”. Para ello, ha reconocido que “es clave la colaboración estrecha con Farmacia para generar y compartir información y realizar una revisión periódica de indicadores”. La desescalada se debe empezar cuando el paciente ya lleve un periodo de tiempo bien controlado. Si bien, ha precisado que “para cada fármaco hay que definir un protocolo de optimización diferente porque hay algunos que pueden admitir una reducción directa al 50% y otros en los que debe ser mucho más progresiva empezando con un 20% de reducción”. 

“De los resultados del análisis de nuestros primeros datos sí podemos decir que la media de desintensificación de determinados fármacos como etanercept o tocilizumab está más cercana al 50%, mientras que con otros medicamentos es menor. Respecto a abatacept o certolizumab la experiencia es más corta porque también el periodo de tiempo en el que se han utilizado los datos es más pequeño”, según la experta, quien ha destacado que “también hay que tener muy en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes”. 

En relación con el porcentaje de pacientes optimizados con buena respuesta clínica, la Dra. García de Vicuña ha indicado que “hay muy buena experiencia con etanercept  porque ya se han hecho algunos análisis en pacientes tanto con artritis reumatoide como con espondiloartritis en las que se ve que la dosis total que utilizamos en los pacientes para conseguir el mismo control clínico es más baja que con otros fármacos. Con tocilizumab también tenemos un porcentaje nada despreciable de pacientes optimizados, porque siguen en control clínico”. 

“Según nuestro análisis, el porcentaje de pacientes que hay en la optimización (haciendo un corte transversal de enero-marzo 2013) varía desde un 55% de pacientes con tocilizumab o con etanercept, un 33% con infliximab y un 16% con abatacept. Por lo tanto, parece que hay determinados fármacos con los que es más fácil realizar un proceso de optimización”, ha recalcado la especialista.

Manejo actual de los biológicos en España 

Por su parte, el Dr. Antonio Gómez Centeno, de la Unidad de Reumatología de la Corporació Sanitaria Parc Taulí de Sabadell (Barcelona), también ha explicado su experiencia en la que se ha establecido un protocolo de optimización cuyo objetivo primario es “mantener al paciente en remisión o baja actividad con la menor cantidad de fármacos posibles”. Esto –ha precisado- “conlleva muchas veces un aumento en la frecuencia de visitas. Cuando se habla de optimización, el seguimiento es esencial. El paciente se debe controlar de forma periódica evaluando su actividad clínica cada 2-3 meses tras la reducción de dosis o siempre que el paciente sufra un rebrote. Cuando existen dudas sobre una posible recidiva de la enfermedad se utilizan técnicas de imagen como la ecografía para confirmar o desmentir dicha actividad y; además, se realizan controles periódicos para evaluar la progresión radiológica de los pacientes”. 

En su centro, “los porcentajes de pacientes con optimización de fármacos varía entre los distintos fármacos biológicos y las distintas enfermedades, pero tomando como ejemplo la artritis reumatoide, el 44% de los pacientes tratados con rituximab reciben dosis inferiores a las indicadas en ficha técnica. Este porcentaje es del 38% en el caso de etanercept, 37% en caso de tocilizumab y 17% en caso de adalimumab. Si bien se muestra el porcentaje en cada uno de los fármacos, el grado de optimización es distinto en cada uno de ellos, por lo tanto el cálculo de optimización global debe incluir el porcentaje de pacientes y grado de optimización por cada uno de los fármacos”. 

A su juicio, “por ahora no existen datos que indiquen un empeoramiento de los pacientes con reducción de dosis, pero este es uno de los retos importantes a los que hay que enfrentarse, por tanto debemos ser muy escrupulosos en el control de los pacientes tanto clínica como radiológicamente y compartir la experiencia y los datos de forma que permitan en un futuro establecer las consecuencias de la reducción de dosis a largo plazo”.

Protocolo en Aragón

Por su parte, la Dra. Concha Delgado, jefa de Sección del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, ha asegurado que “el protocolo en nuestra comunidad autónoma surgió a raíz de la necesidad de crear un grupo de trabajo en el cual participáramos los reumatólogos, para la toma de decisiones relacionadas con la indicación y el uso de las terapias biológicas en los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas”. Asimismo, ha destacado la importancia del abordaje multidisciplinar en la elaboración del mismo, ya que los farmacéuticos hospitalarios aportaron la visión del coste en un contexto en el que es necesario, y los reumatólogos aportamos la evidencia clínica. 

Respecto a las priorizaciones de fármacos, según la doctora, se parte de las  evidencias científicas y, cuando la evidencia no se decanta por un fármaco o por otro, se tiene en cuenta el precio para que la terapia resulte más coste-efectiva.

Sociedad Española de Reumatología (SER) - www.ser.es

La Sociedad Española de Reumatología (SER) tiene como misión trabajar y relacionarse activa y positivamente con todos los agentes de interés en el campo de la Reumatología. Para ello, entre otras actividades, fomenta el estudio de las enfermedades reumáticas –enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo-, desarrolla trabajos, estudios y proyectos de investigación en Reumatología y atiende los problemas relacionados con la especialidad. Asimismo, brinda apoyo a los pacientes de enfermedades reumáticas a través de su relación con asociaciones que integran fundamentalmente a pacientes. En el área de docencia, la SER lleva a cabo un amplio número de cursos sobre todas las áreas de la Reumatología y celebra dos simposios monográficos y un congreso cada año. Actualmente, la SER representa a cerca de 1.500 profesionales en España y mantiene contacto con las sociedades autonómicas de Reumatología de todo el país.