Parma, 4 de abril de 2017 – The Lancet ha publicado hoy los resultados del estudio TRINITY1, que por primera vez ha demostrado la superioridad de la triple terapia ICS/LABA/LAMA fija extrafina, desarrollada por Chiesi, en comparación con el LAMA tiotropio, uno de los tratamientos de referencia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El estudio dirigido por Jørgen Vestbo, anterior presidente de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS) y catedrático de Neumología de la Universidad de Manchester (Reino Unido) y de la Universidad del sur de Dinamarca, se realizó en 2.580 pacientes mayores de 40 años con EPOC grave o muy grave. Los pacientes se asignaron de forma aleatoria a uno de tres grupos: uno tratado con la combinación triple fija extrafina (ICS/LABA/LAMA), otro con un tratamiento triple con los componentes por separado (una combinación fija de ICS/LABA más un LAMA, administrados en dos inhaladores diferentes) y un tercero con el LAMA tiotropio.

La combinación triple fija extrafina de Chiesi fué superior al LAMA tiotropio a lo largo de 52 semanas de tratamiento según los siguientes efectos estadística y clínicamente significativos:

• La tasa anual de agudizaciones moderadas o graves se redujo en un 20 % después de 52 semanas de tratamiento.
• La función pulmonar, expresada como valor valle de FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo), aumentó en 61 ml después de 52 semanas de tratamiento.

Otro hallazgo importante es la ausencia de un mayor riesgo de neumonía asociado al uso de ICS. Además, la eficacia y seguridad de la combinación triple fija extrafina no fueron inferiores a las de la combinación triple con los componentes por separado, con la ventaja añadida del uso de un solo dispositivo para administrar los tres fármacos activos:

• un corticosteroide inhalado (ICS), el antiinflamatorio beclometasona
• un agonista ?2 de acción prolongada (LABA), el broncodilatador formoterol
• un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), el broncodilatador glicopirronio

Una ventaja añadida es la formulación de partículas extrafinas que permite a los principios activos llegar no solo a las vías aéreas centrales, sino también a la pequeña vía aérea. La EPOC se caracteriza por inflamación crónica que causa cambios estructurales, estrechamiento de la pequeña vía aérea y destrucción del parénquima pulmonar. Se calcula que la afectación de las vías aéreas pequeñas está presente en hasta el 90 % de los pacientes con EPOC sintomática.

En el estudio TRILOGY publicado el pasado mes de septiembre en The Lancet, la misma combinación triple fija extrafina de Chiesi ya había demostrado una eficacia superior a la de combinación fija de ICS/LABA (un tratamiento de referencia para la EPOC) según un gran número de parámetros clínicos, reduciendo la tasa de reagudizaciones en un 23 % al mismo tiempo que mejoraba la función pulmonar y reducía la disnea.

El editorial publicado en The Lancet

La publicación del estudio TRINITY va acompañado por un editorial del profesor Leonardo M. Fabbri y varios colegas. El profesor Fabbri es catedrático de Medicina Interna y Neumología en la Universidad de Módena y Reggio Emilia. El editorial comenta el tratamiento combinado para la EPOC a la vista de los nuevos resultados publicados y las pautas de tratamiento recientemente revisadas en el informe GOLD 2017, la última edición de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD).

«En comparación con tiotropio, la triple terapia mostró una reducción significativa (20 %) de la tasa de reagudizaciones de la EPOC moderadas o graves y una mejora significativa de la función pulmonar (ambos criterios de valoración principales)» - subraya el profesor Fabbri - «El estudio de Vestbo y colaboradores ofrece por primera vez datos clínicos de la superioridad del tratamiento triple sobre un LAMA en monoterapia, especialmente el tiotropio, el LAMA más estudiado y clínicamente eficaz6, en las agudizaciones de moderadas a graves y, lo que es más importante, sin el riesgo añadido de neumonía debido al ICS, como se informó recientemente en un gran estudio de casos reales».

Las nuevas pautas de GOLD

En las versiones anteriores a 2016, para pacientes con EPOC grave (pacientes sintomáticos en riesgo de reagudizaciones y/o limitaciones graves del flujo de aire), las pautas de GOLD recomendaron el tratamiento con LAMA o LABA, en combinación con ICS.
La revisión de 2017 del informe GOLD introdujo una nueva clasificación de la gravedad de la enfermedad en cuatro categorías: ABCD, en función de los síntomas y los antecedentes de agudizaciones, mientras que la valoración de la función pulmonar se reserva ahora principalmente para conformar el diagnóstico. Según el profesor Fabbri, los resultados de TRILOGY y TRINITY ofrecen sólidas pruebas que respaldan la eficacia de la triple terapia fija extrafina para pacientes con EPOC grave ahora definidos como grupo B: (Muy sintomáticos pero con bajo riesgo de agudizaciones), a pesar del hecho de que estas nuevas pautas de GOLD recomiendan los broncodilatadores de acción prolongada en monoterapia o en combinación para dichos pacientes, pero ninguna combinación que incluya ICS.

«Sin duda» – concluye el profesor Fabbri – «esta clasificación/recomendación deberá revisarse en la edición de 2018 de GOLD. Y por supuesto, deberán realizarse ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de larga duración y correctamente diseñados con el tratamiento triple en pacientes con EPOC del grupo B de GOLD (es decir, los pacientes ancianos, frágiles y con múltiples enfermedades concomitantes que suelen estar infrarrepresentados en los ECA). Dichos estudios deberían tener la ambición de incluir la hospitalización y la supervivencia como criterios de valoración».

Las nuevas categorías de pacientes según el informe GOLD de 2017
Categoría A: el paciente no presentó agudizaciones o solo una agudización que no dio lugar a hospitalización y los síntomas son moderados.
Categoría B: el paciente no presentó agudizaciones o solo una agudización que no dio lugar a hospitalización y los síntomas son más graves.
Categoría C: el paciente ha tenido al menos una agudización que dio lugar a hospitalización o, en cualquier caso, dos o más agudizaciones, y los síntomas son moderados.
Categoría D: el paciente ha tenido al menos una agudización que dio lugar a hospitalización o, en cualquier caso, dos o más agudizaciones, y los síntomas son más graves.
La función respiratoria se categoriza en cuatro grupos con un nivel creciente de limitación funcional y se expresa como GOLD 1, GOLD 2, GOLD3  y GOLD4 .