La tasa de diabetes casi se ha duplicado en las últimas tres décadas, con una estimado de 422 millones de adultos que viven con esta afección en todo el mundo en 2014, según el Informe Global de Diabetes de 2016 de la OMS[1]. En términos porcentuales, esto equivale al  8.5% de la población adulta, frente al 4.7% en 1980, y el aumento se atribuye en gran medida, al incremento de la obesidad y al consumo de azúcar.

Con más personas diagnosticadas cada año, la diabetes y sus problemas de salud asociados están suponiendo una carga financiera y de cuidados cada vez mayor en el NHS,  y también son responsables de un número creciente de muertes, según el mismo informe de la OMS, atribuyendo  1.5 millones a la diabetes en 2012 en todo el mundo[2]. Si bien, hay una serie de causas de los problemas de salud asociadas con la inyección frecuente, una situación que a menudo se pasa por alto es la reutilización de las agujas.

Este es un hábito generalizado entre los pacientes diabéticos insulinodependientes, la tasa de reutilización de las agujas alcanza el 56%  según el Cuestionario Global de Técnicas de Inyección (ITQ)[3].  Este último es uno de los estudios más grandes jamás realizados sobre diabetes, escrito y examinado por 183 expertos de 54 países en el Foro de Técnicas de Inyección y Recomendación de Expertos (FITTER) y, por lo tanto, altamente informativo y autorizado.

Según esta encuesta, el 40% de las personas con diabetes reutilizan las agujas entre tres y cinco veces y, en el extremo superior de la escala, un significativo 14% (¡más de uno de cada 10!) reutilizan las agujas más de diez veces.  Mientras que las agujas están diseñadas para un único uso como se indica en el embalaje, para muchas personas que se inyectan insulina (41%) la reutilización es una cuestión de conveniencia, cuando están fuera, por ejemplo, y no quiere cargar con una aguja de repuesto y el contenedor para su eliminación una vez utilizada. Otros factores influyentes en el reúso, son los costes (23%), y los motivos medioambientales (7%): si se paga una parte o la totalidad de los costes de sus propias agujas, las personas pueden decidir no comprar una nueva aguja para cada inyección mientras que otras personas no les gustan desechar las agujas después de un solo uso debido a la necesidad e incinerar los componentes de metal y plástico.

Recomendaciones sobre la reutilización de las agujas

Autoridades como FITTER recomiendan claramente no reutilizar las agujas[4], destacando las asociaciones entre la reutilización de las agujas y las lipohipertrofias, y el dolor o sangrado por inyección: “Reutilizar las agujas de insulina no es una práctica de inyección óptima, y los pacientes deberían desalentarse de hacerlo. En otra parte de estas recomendaciones se afirma que las agujas de pluma (y las agujas de jeringa) deben ser usadas solo una vez. Ya no son estériles después de su uso.”[5]

Los fabricantes están obligados a indicar claramente en el embalaje cuando un dispositivo está diseñado para un único uso, como lo hacen las agujas de bolígrafo donde el etiquetado oficial requiere los símbolos de un solo uso y esterilidad. Esto en sí mismo sugiere que puede haber consecuencias adversas cuando se reutilizan dichos dispositivos, pero es evidente que no es suficiente para evitar la reutilización.

Causas y Efectos de las Lipohipertrofias.

Si bien existen numerosas razones por las cuales las agujas sólo deben usarse una vez, el riesgo de lipohipertofias es uno de los principales problemas asociados con la reutilización. Un trastorno del tejido graso muy común en los pacientes diabéticos insulinodependientes, las lipos son hinchazones antiestéticas o induraciones del tejido adiposo formadas por micro traumas, causados por las inyecciones repetidas en el mismo sitio que junto con la insulina, da como resultado un crecimiento excesivo del depósito de grasa. Aunque pueden diagnosticarse mediante identificación visual y palpación de las zonas de inyección, los pacientes pueden pasar fácilmente por alto las lipos cuando se inspeccionan, debido a las zonas dónde se forman, (generalmente los sitios preferidos de inyección como el abdomen y los muslos) confundiéndose a veces con el aumento de peso o desarrollo muscular. Los profesionales de la salud también pueden pasarlas por alto si no examinan rutinariamente las zonas de inyección de los pacientes en cada visita y según la encuesta ITQ, el 39% de los encuestados respondieron que no recordaban que sus zonas de inyección hubieran sitio revisadas, y sólo el  28% decían que se les revisaba en cada visita[6].

Las lipohipertofias se pueden encontrar en hasta dos tercios de los pacientes[7], con tres factores de riesgo principales para su formación: el tiempo de insulinización, siendo más comunes las lipos en los pacientes que llevan más tiempo inyectándose insulina, deficiente rotación por las zonas de inyección y, principalmente,  la reutilización de las agujas. Los pacientes que reutilizan las agujas muestran una frecuencia mucho mayor de lipos que aquellos que no lo hacen, y el 70% de los pacientes que usa la aguja varias veces presentan lipohipertofias. Inyecciones repetidas en el mismo sitio, conducen a una alta probabilidad de formación de lipos, con el 98% de pacientes con lipos en un estudio de Blanco et al que se descubrió que los pacientes no rotaban por las zonas de  inyección, o lo hacían incorrectamente[8].

Las lipos también se asocian con dos de las complicaciones más comunes del tratamiento con insulina: la hipoglucemia, que ocurren cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen  por debajo de4mmol/L, y la variabilidad glucémica, que son oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre. Como ejemplo, entre los estudios de investigación de Blanco et al[9] se encontró que la tasa de hipoglucemias inexplicables repetidas era más de seis veces mayor en los pacientes con lipos (39% vs. 6%) mientras que la variabilidad glucémica era siete veces mayor a (49% vs. 7%) de lo recomendado.

La causa de esas complicaciones radica en cómo las inyecciones en las lipos afectan a la absorción y, en última instancia, al efecto de la insulina que afecta los resultados del paciente. Al inyectarse en el tejido adiposo, la insulina se absorbe con mayor variabilidad, mayor lentitud y efectos más débiles en la disminución de la glucosa con niveles máximos más bajos[10]. Debido a que la insulina tiene un efecto menor, esto a su vez hace que los pacientes tengan que inyectarse niveles cada vez más altos de insulina y desencadenar una variabilidad glucémica aún mayor, lo que puede conducir a complicaciones de salud tales como, en los peores casos,  infarto de miocardio, complicaciones microvasculares y la muerte.

La necesidad de educación del paciente.

Las mejores estrategias terapéuticas y preventivas para las lipohipertofias incluyen rotación de los sitios en cada inyección, y la no reutilización de las agujas. De hecho, se ha encontrado que los esquemas de rotación adecuados no sólo reducen el tamaño de las lipos sino que permiten que el  paciente reduzca su consumo diario de insulina hasta en un 50%[11]. El estudio de Blanco calculó que una persona con lipos necesitaba de media 15 unidades más de insulina al día, incrementando su dosis diaria de 41 a 56[12], debido al efecto negativo que tienen las lipos en la tasa de absorción de insulina. Además de los problemas de salud asociados, también hay un impacto financiero de los costes de la insulina adicional, así como de la atención médica adicional cuando se producen complicaciones.

Como se informó en la Revista Diabetes[13], no es raro que las personas con diabetes olviden lo que se les aconsejó sobre temas particularmente relacionados con la técnica de inyección, y la encuesta global ITQ muestra que el 44% continúa inyectándose en las lipos, con un 17% de ellos haciéndolo en cada inyección, y un 39% al menos, diariamente[14].

Con el riesgo de que las  lipos aumenten significativamente se tamaño cuando las agujas se usan más de cinco veces y del incremento de su formación cuantas más veces se reutilice[15], la reutilización de las agujas es ciertamente un problema que debe abordarse. Incluso después de un uso, es posible ver bajo un microscopio que el extremo de la aguja se despunta y a veces se dobla, dañando la piel y la grasa subcutánea fomentando el desarrollo de lipohipertrofias[16].

Los hallazgos del estudio de Blanco y del FITTER y otros claramente refuerzan la necesidad de instruir a los pacientes sobre la importancia de usar las agujas solo una vez y rotar entre las zonas de inyección para lograr los mejores resultados y controlar su diabetes. En particular, aquellos que llevan inyectándose más años quizás necesiten reducarse ya que pueden estar usando técnicas obsoletas o haber olvidado las buenas prácticas de inyección[17].

Beneficios para la salud del uso de las agujas

La buena noticia es que una vez que los pacientes reciben una nueva formación sobre las técnicas de inyección correctas  y se adopta este nuevo comportamiento, las lipos a menudo se reducen significativamente, las dosis de insulina también disminuyen y la salud mejora. En un estudio en el cual los pacientes fueron reeducados en correctas técnicas de inyección, las lipos visibles disminuyeron del 50% previo al 33% después del estudio, mientras que las lipos palpables lo hicieron del 63% al 42%, y aquellas que quedaron eran un 50% más pequeñas[18]. Las tasas de inyecciones en las lipos disminuyeron considerablemente, y hubo niveles significativamente más bajos de hipoglucemias inexplicables y de variabilidad glucémica: los pacientes con hipoglucemias inexplicables disminuyeron un 40% y aquellos con variabilidad glucémica un 41%, mientras que la HbA1c promedio disminuyó más de 4mmol/mol (0,4%), y la dosis diaria total de insulina en 5,6unidades. Otros estudios han mostraron un ahorro de insulina de entre 5 y 15 unidades por día[19]^, con casi una reducción del  8% en la insulina utilizada dentro de las ocho semanas del estudio.

Costes financieros y humanos derivados del gasto de insulina

Claramente con resultados como estos, también hay beneficios financieros para alentar a los pacientes a cambiar su técnica de inyección y comportamiento reduciendo así, las lipos. Si bien los pacientes pueden estar preocupados por el coste de usar una aguja nueva por pinchazo, la insulina supone, de hecho, más de nueve veces el coste de una aguja. Cogiendo los resultados de este estudio particular como guía, se ha estimado que reducir la dosis diaria de insulina en un promedio de 6 unidades por persona/día después de la intervención, podría ahorrar al NHS en Inglaterra y Gales más de 42£ millones anuales cuando se aplican los costes de la insulina por unidad, el número de pacientes que se inyectan  y  dosis diaria de insulina total (DDT)[20].

Esta cifra también incluye los ahorros de los costes indirectos de menor número de hipoglucemias y de tasas de variabilidad glucémica y ahorros adicionales a largo plazo, de la reducción de complicaciones  de la diabetes debidas a la mejora de Hb1c (concentración media de glucosa en plasma). El estudio prospectivo de diabetes de Reino Unido (UKPDS[21]), y el ensayo sobre el Control de la Diabetes y Complicaciones (DCCT) demostraron que la mejora de HbA1c en un 1% (o 11mmol/mol) en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares un 25%, mientras que un segundo estudio mostró que es de un 37%, junto con una disminución del 14% de infartos de miocardio y una reducción del 21% en muertes relacionadas con la diabetes[22].

Conclusión

La evidencia de animar a los pacientes a no reutilizar las agujas es convincente. Con niveles de lipohipertofia del 70% entre diabéticos insulinodependientes que reutilizan las agujas, e hipoglucemias inexplicables y variabilidad glucémica también significativamente mayor en las personas con lipos, existen graves problemas de salud asociados a los dos. Los estudios claramente recomiendan  no reutilizar las agujas y también muestran cómo se reducen las lipohipertofias rápidamente una vez se introducen buenas técnicas de inyección, lo que justifica la formación tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud para reconocer las lipos y adoptar las técnicas de inyección correctas.