23 de septiembre de 2014. Tras el debate Change Perspective celebrado con el objetivo de seguir adelantando en el manejo de la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) ha quedado confirmado que la comunidad científica no debe ser conformista y que se debe ser ambicioso en el tratamiento para velar por una mejor calidad de vida del paciente.

La HAP es una enfermedad crónica que se caracteriza por un aumento de la presión media de  la arteria pulmonar. Los enfermos sufren fatiga, disnea, mareos y síncopes, hecho que les incapacita para llevar a cabo con normalidad sus actividades cotidianas. Es una enfermedad rara y progresiva con altas tasas de mortalidad. En España su prevalencia es de 16 casos por millón de adultos y una incidencia de 3,7 por millón de adultos.

Bajo la moderación de Manuel Campo Vidal han participado los expertos:

Dra. Pilar Escribano – Servicio Cardiología Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

Dr. Antonio Román – Servicio Neumología Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Dr. Ernest Sala – Servicio Neumología Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.

Dr. Joan Gil – Servicio Neumología Hospital General Universitario, Alicante 

El objetivo del encuentro ha sido por una parte debatir sobre la morbilidad y mortalidad del tiempo de deterioro clínico como variable en la HAP y por otra parte, de qué manera puede influir datos sobre la evolución a largo plazo en nuestra forma de interpretar los actuales objetivos de tratamiento en el manejo de la HAP.

Principales Conclusiones de la 1ª parte del debate

Los expertos coincidieron en el titular de cierre de la primera parte del debate: “Bienvenida la morbilidad-mortalidad porque ha venido para quedarse”

• “Por fin nos hemos dado cuenta que el Test de los 6 minutos era insuficiente como variable para ver la evolución de paciente”, Dr. Ernest Sala
• “La morbi-mortalidad, como variable, es un paso adelante”, Dr. Joan Gil
• “¡Podríamos llegar a vivir su curación!” Dr. Antonio Roman
• “Saber cuánto va a vivir el paciente y con qué calidad de vida es lo que realmente importa”, Dra. Pilar Escribano

Hasta la fecha, la comunidad médica, únicamente disponía de estudios a corto plazo, para definir el tratamiento de la Hipertensión Arterial Pulmonar, con un objetivo principal: la mejora en el Test de la Marcha de 6 minutos, y como objetivo secundario: el tiempo de deterioro clínico a corto plazo.

Los expertos de la reunión de Niza (5º Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar) ya hablaban de variables que pudieran definir la evolución de la enfermedad a largo plazo como son la morbilidad y la mortalidad. El Estudio Seraphin – presentado recientemente por los laboratorios Actelion -  incluyen por primera vez estas variables, así como eventos claramente relacionados con la evolución de la enfermedad, como son la necesidad de intervenciones quirúrgicas, añadir tratamiento farmacológicos más agresivos y otros que evidencian el deterioro de la enfermedad, como es la capacidad de esfuerzo.

Durante el debate el Dr. Ernest Sala comenta  “por fin nos hemos dado cuenta que el test de los 6 minutos es insuficiente y que gracias a un objetivo que era secundario, ahora es de una alta trascendencia clínica” “de esta manera, los enfermos vivirán más y mejor”. 

El Dr. Joan Gil dice: ¡Hemos dado un salto importante! Hasta ahora la medición era siempre a corto plazo, ahora, gracias a los resultados del estudio Seraphin, nos permite identificar a más pacientes y más variables. Por lo tanto la morbi-mortalidad es un paso más adelante”

Dr. Antonio Román dice: “Seraphin marca un antes y un después. El cambio ha sido espectacular. Hace 20 años estos enfermos no podían ser tratados. Hoy tenemos especialistas, interés, estudios, fármacos… ¡Podríamos llegar a vivir su curación!”

La doctora Pilar Escribano dice: “Hemos de aprender de esta enfermedad rara. En la última década hemos ido evolucionando poco a poco y aprendiendo de los eventos clínicos. Saber cuánto va a vivir el paciente y con qué calidad de vida es lo que realmente importa. Y además, mejorar la calidad de vida del paciente también es favorable para el gasto sanitario”. “Antes, hace 20 años, los enfermos de HAP, tenían una esperanza de vida de 3 años. Por ello los datos que teníamos eran a corto plazo. Ahora la esperanza es de 5 a 7 años. Por lo tanto, ahora debemos ser mucho más precisos con el tratamiento de los pacientes” “Para los que conocemos esta enfermedad, utilizar la variable morbilidad y mortalidad resulta una alegría”.

Por lo tanto, sin duda la variable que debemos utilizar ahora es la morbilidad y mortalidad, como variable principal a largo plazo, ya que representa una variable robusta que mide directamente la eficacia clínica a largo plazo.

Principales conclusiones de la 2ª parte del debate

Los expertos coincidieron en el titular de cierre de la primera parte del debate: “Tenemos que ser más agresivos y exigentes antes de que el paciente se deteriore”

• “Hemos de cambiar nuestra perspectiva, y creernos los objetivos que se han dicho en Niza. Si no, llevaremos a los pacientes a una pérdida de oportunidad”, Dra. Escribano
• “Deberíamos llegar al punto de un tratamiento o manejo personalizado”, Dr. Gil
•  “De la cronicidad manejable a la curación” Dr. Román 

Por primera vez, se vive un cambio de perspectiva en el tratamiento de la HAP. Si bien es cierto que hasta el momento se ha evaluado la progresión del paciente con objetivos concretos, el nivel de exigencia debería ser igual para todos desde el inicio y durante cada control periódico del paciente. 

La Dra. Pilar Escribano argumenta que “Los estudios recientes demuestran que tenemos que intensificar el tratamiento antes. Tenemos que ser más exigentes y agresivos con el tratamiento, antes de que el paciente esté deteriorado. Porque así mejoraremos su pronóstico y supervivencia. El paciente no quiere ser trasplantado de pulmón, y si se explica bien, seguro que también quiere un tratamiento agresivo desde el principio”

Disponer de información acerca del efecto de un fármaco sobre la morbilidad y mortalidad en la HAP permite elegir las mejores opciones terapéuticas. Según comenta el Dr. Joan Gil “No todos los enfermos son iguales. Es decir el fenotipo de cada paciente es una variable a tener en cuenta, y por lo tanto, debemos llegar al tratamiento o manejo personalizado. Los ensayos a largo plazo como Seraphin nos enseñan cómo tenemos que ser de agresivos en el tratamiento de cada paciente”.

En las últimas décadas, los principales avances en los tratamientos han conducido a mejoras en los resultados, el Dr. Ernest Sala manifiesta que “A pesar de que tenemos mucha información para saber qué hemos de hacer cada momento, no es suficiente con tenerla, sino que se ha de saber aplicar. Si somos agresivos y más exigentes, el paciente se va a beneficiar y por lo tanto su calidad de vida. No debemos ser conformistas”

Por último, la Dra. Escribano apunta que “Debemos ser lo suficientemente exigentes para que un paciente en clase funcional III pase a clase funcional II. Hemos de cambiar nuestra perspectiva, y creernos los objetivos que se han dicho en Niza. Sino llevamos a los pacientes a una pérdida de oportunidad”

Por lo tanto, concluimos que el tratamiento de la HAP debería ser más agresivo y ambicioso desde el principio, teniendo en cuenta la personalización de cada paciente y sin esperar su deterioro.

ACERCA DEL ESTUDIO SERAPHIN 

SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary arterial Hypertension to Improve cliNical outcome, Estudio con un antagonista de receptor de endotelina en la hipertensión arterial pulmonar para mejorar el desenlace clínico) fue el estudio aleatorizado y controlado más extenso y de mayor duración realizado en pacientes con HAP que incluyó un criterio principal de valoración de morbilidad/mortalidad claramente definido [1]. El estudio fundamental de fase III fue diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad de Opsumit (macitentan) —un antagonista de los receptores de la endotelina que fue el resultado de un proceso diseñado para el descubrimiento de un fármaco— mediante el criterio principal de valoración del tiempo transcurrido hasta el primer episodio de morbilidad y mortalidad por cualquier causa en pacientes con HAP sintomática. 

La fase de inclusión en todo el mundo finalizó en diciembre de 2009 con un total de 742 pacientes. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1:1 para recibir dos dosis diferentes de macitentan (3 mg y 10 mg una vez al día) o placebo. Se permitió que los pacientes tomaran tratamiento de base para la HAP durante el estudio, bien inhibidores de la PDE-5 o prostanoides orales/inhalados. Este estudio, dirigido por los acontecimientos, se llevó a cabo en 151 centros de cerca de 40 países de América del Norte, América Latina, Europa, Asia-Pacífico y África y finalizó en el primer semestre de 2012, en que 287 pacientes tenían un acontecimiento adjudicado. 

ACERCA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR 

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un trastorno crónico y potencialmente mortal que se caracteriza por una presión arterial anormalmente elevada en las arterias entre el corazón y los pulmones de las personas que la padecen. Los síntomas de la HAP no son específicos y pueden variar entre una leve dificultad para respirar y fatiga durante la actividad cotidiana normal hasta síntomas de insuficiencia cardíaca derecha y limitaciones graves en la capacidad de esfuerzo y finalmente una esperanza de vida reducida. 

La HAP es un grupo dentro de la clasificación de hipertensión pulmonar (HP). Este grupo incluye la HAP idiopática, la HAP hereditaria y la HAP causada por factores que incluyen enfermedad del tejido conjuntivo, infección por VIH y cardiopatía congénita. 

En la última década se han visto avances significativos en la comprensión de la fisiopatología de la HAP, que han ido acompañados del desarrollo de guías de tratamiento y nuevas terapias. Los fármacos que se dirigen a las tres vías que se han establecido en la patogénesis de la HAP son los antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE), prostaciclinas e inhibidores de la fosfodiesterasa-5. Los tratamientos de la HAP han transformado el pronóstico para los pacientes de HAP de mejoras sintomáticas en la tolerancia del esfuerzo, hace 10 años, hasta el retraso de la progresión de la enfermedad, hoy en día. El mayor conocimiento de la enfermedad y las guías basadas en la evidencia, desarrolladas a partir de los datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, han subrayado la necesidad de una intervención precoz, un tratamiento por objetivos y terapia combinada. 

En la HAP, las tasas de supervivencia son inaceptablemente bajas y la HAP sigue siendo incurable.